青听健康丨源自心脏的偏头痛谈谈卵园孔未闭随着人们生活水平的不断提高，随之而来的健康意识也越来越强。青浦市民对健康知识的需求也越来越迫切。

　　青浦区融媒体中心与青浦区卫健委联合打造一档面向广大青浦市民的卫生健康方面的访谈类节目——青听健康。以访谈问答解疑的形式向青浦市民普及一些健康小知识、常见病的预防治疗护理等知识。通过专家医生在诊疗过程中遇到的实际病例，进行详细解读，让市民关心的健康知识，在这档节目中得到解答。本期健康嘉宾：黄连军。

　　这是因为如果房间隔中部的卵圆孔未闭合，一般左心房的压力高于右心房，左心房的血液有可能会经过未闭的卵圆孔进入右心房；但是某个特定时候使得右心房压力增高（剧烈运动、咳嗽、憋气、潜水以及肺动脉高压的疾病状态）超过左心房时，右心房的血液会经过未闭合的卵圆孔“逆向”进入左心房继而进入左心室流向全身。此时，如果静脉系统微小栓子或代谢降解的神经体液物质（如5-羟色胺）随血液经过卵圆孔进入左心房，便可以引起不明原因的头痛、头晕或引发脑卒中等。

　　（1）增强经颅多普勒超声(c-TCD):这是一种简单的非侵入性方法，可以检测和半定量估计静脉到动脉的分流。将超声探头放置在太阳穴上并探测大脑中动脉；静脉注射搅拌盐水，然后使用特殊软件记录和计数来自被探测血管的高强度瞬态信号（气泡计数）。气泡计数＞10个则提示有较大的RLS分流，＞25个常被描述为“雨帘模式”，这两种情况被认为与隐源性卒中的高风险相关。c-TCD在检测RLS分流方面具有很高的敏感度(97%)和特异度（93%）。

　　（2）经胸超声心动图右心声学造影（c-TTE）：这是一种无辐射的简便有效的造影检查，检查时像静脉输液一样，从肘部静脉注入专业的右心声学造影剂或震荡的无菌生理盐水注射液，此时检查者在平静呼吸以及瓦式呼吸动作状态下接受心脏彩超检查，可以直观地看到有没有右心房分流到左心房的微气泡，从而可以诊断PFO及具体程度。所谓的瓦式呼吸动作即吸气后胸腔加压用力屏气后快速呼气，借此改变心腔内压力。微气泡出现的数量、时间相对于诊断结果和临床决策息息相关。

　　cTTE检查受影响因素较多，和检查者的操作及患者配合度有关，有一定假阴性概率，重复检查 RLS有一定差异，但其诊断 RLS 的特异性为97%-100%。

　　（3）经食管心脏超声（TEE），即经食管超声心动图：经食管超声检查奇异果体育最新版本，具有不依赖患者体型和经胸声窗条件差的优势，可以清楚、精准得测量卵圆孔的大小、长度、识别房间隔的精细结构，还可以评价左心耳结构辅助判定血栓来源。

　　（4） 冠脉CTA检查，可同时观察卵圆孔大小、形态，房间隔形态、是否存在房间隔膨出瘤，肺动静脉是否存在异常。

　　通过以上影像学的各项检查，可以检查出PFO，并观察PFO的大小、形态、分流程度以及毗邻结构。

　　早年的封堵PFO预防脑卒中的研究均是观察性研究，结果均显示封堵PFO预防脑卒中复发是一种安全、有效的方法。但这些都是非随机对照研究，使得随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的结果备受期待。但早期发布的RCT研究并未显示封堵 PFO在预防隐源性卒中方面优于药物治疗。CLOSURE I 是首个采用单纯药物治疗与经导管PFO封堵预防缺血性卒中或TIA的前瞻性、多中心RCT, 旨在评价在预防缺血性卒中或 TIA复发方面, 使用 STARFlex 封堵器行经导管PFO封堵是否优于单纯药物治疗，2年随访结束时两组卒中发生率和TIA发生率均无统计学差异。RESPECT试验是一项前瞻性、多中心RCT及事件驱动性试验，比较采用 Amplatzer PFO 封堵器经导管 PFO封堵是否优于药物治疗（抗血小板或华法林抗凝治疗），中位随访2.1年结果显示, 两组再发缺血性卒中或早期死亡的发生率分别为1.8%和3.3%（P=0.08）。PC研究是RESPECT的姊妹试验, 比较采用Amplatzer PFO封堵器进行经导管PFO封堵和药物治疗PFO合并反常栓塞患者的疗效，平均随访4.1年，两组主要终点事件栓塞复发或死亡发生率差异无统计学意义 3.5%比 5.2%(P=0.34)。

　　这几项RCT研究与早期的一些观察性研究结果不尽相同，PFO封堵未显示出过多获益，可能与封堵器存在缺陷如STARFlex 残余分流概率高、PC研究时间过长跨度超过10年、TIA患者过多导致纳入标准及终点事件设计不严谨、两组失访率计算不同等相关。另有一项RCT直接对比了Amplatzer、StarFlex和Helex 3种封堵器，随访5年结果发现，卒中复发风险与封堵器有关，与药物治疗相比，使用Amplatzer封堵器封堵PFO可使卒中复发相对危险降低61%，并明显优于StarFlex和Helex封堵器。因此，提出封堵PFO的有效性取决于所使用封堵器的概念。随着2015年RESPECT研究长期随访结果阳性的公布, 2016年1月，FDA最终批准了 Amplatzer PFO 封堵器应用于临床，使得PFO介入治疗的逐渐受认可。

　　2017年9月，新英格兰杂志连续刊登了CLOSE、REDUCE 和 RESPECT 研究的远期随访结果, 研究结果均提示在降低卒中复发风险方面, 经导管封堵PFO优于单纯药物治疗，最终为PFO介入治疗奠定扎实的循证医学证据基础。CLOSE研究随访（5.3±2.0）年发现， 封堵组卒中复发率明显低于单纯抗血小板组（P

　　关于经皮封堵术闭合PFO新近的相关的指南也给出了建议。2018年，加拿大指南更新，将封堵PFO作为CS患者的二级预防策略（证据级别A）。随后，德国指南将封堵PFO预防卒中列为Ia类适应征。2018年，一项发表在英国医学杂志上的多国专家制定的临床指南建议，在无禁忌的情况下，所有合并CS的60岁以下PFO患者可以接受经导管卵圆孔封堵术,术后进行抗血小板治疗。2020年, 美国神经科学协会发布的指南《卵圆孔未闭和继发性卒中的预防》中指出，建议对60岁以下，有PFO和CS且未发现其他中风机制的患者,建议行PFO封堵术。

　　（1）年龄16-60岁, 血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者, 未发现其他卒中发病机制，PFO伴ASA或中至大量RLS或直径≥2 mm, 建议行经导管封堵PFO术（I类, A 级）；（2）传统血管风险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等）少, 全面评估（包括长程心电监测除外房颤）后未发现其他卒中机制，PFO伴ASA、中至大量RLS或直径≥2mm，年龄>

　　60-65岁者（特殊情况年龄可以适当放宽）, 建议行经导管 PFO封堵术（IIa类,C级）;（3）年轻、单一深部小梗死（直径

　　①临床危险因素，是否为传统脑梗低危人群：年龄是否小于60岁，是否有传统血管风险因素；②是否为大的PFO或复杂性PFO：RLS≥2级；PFO直径≥2 mm；伴有房间隔瘤、长隧道型>

　　8mm等复杂解剖；③是否已排除其他脑梗原因，临床表现及头颅影像学是否符合PFO引起脑梗的特征。

　　PFO是一种常见的心脏疾病，明显影响着人类的健康。从最早的1877年德国病理学家 Cohnheim发现反常栓塞开始，到目前国内外经导管封堵 PFO 预防卒中和偏头痛都经历了一波三折的发展过程。从早期的RCT研究不支持封堵治疗PFO，直至近期国内外循证医学证据的不断推陈出新, 尤其是《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》的推出, 为我国PFO的规范化治疗提出了明确建议。

　　我们共完成了100多个卵圆孔的介入封堵治疗，其中本院职工及家属10多例，最小患者8岁，最大患者72岁，是否做介入封堵我们更加注重患者头颅MR的影像检查结果、心脏超声结果、心脏CTA及患者症状表现。